본인부담상한제 환급 대상과 상한액｜2025년 진료분 소득분위별 한눈에 정리

병원비를 많이 냈는데 돌려받을 수 있을지 궁금하다면 이거 한번 보세요. 1년 동안 낸 건강보험 급여 본인부담금이 내 소득분위의 상한액을 넘으면, 넘은 만큼 공단이 돌려줘요.

올해 환급되는 2025년 진료분 상한액은 1분위 89만원부터 10분위 826만원까지예요. 2026년 진료분은 90만원~843만원으로 조금 올랐어요.

분위별 상한액, 환급액 계산, 제외 항목을 질문 순서대로 정리했어요.

이 글은 이런 순서로 정리했어요
① 소득분위별 상한액은 얼마일까
② 환급액은 어떻게 계산할까
③ 어떤 병원비는 빠질까
④ 사전급여와 사후환급은 뭐가 다를까
⑤ 올해 환급은 어떻게 진행됐을까

소득분위별 본인부담상한액은 얼마일까?

소득분위	2025년 진료분	2026년 진료분
1분위	89만원	90만원
2~3분위	110만원	112만원
4~5분위	170만원	173만원
6~7분위	320만원	326만원
8분위	437만원	446만원
9분위	525만원	536만원
10분위	826만원	843만원

요양병원에 120일을 넘겨 입원했다면 상한액이 더 높아요.

소득분위	2025년 진료분	2026년 진료분
1분위	141만원	143만원
2~3분위	178만원	181만원
4~5분위	240만원	245만원
6~7분위	396만원	404만원
8분위	569만원	580만원
9분위	684만원	698만원
10분위	1,074만원	1,096만원

어려운 말, 쉽게 풀어볼게요
· 소득분위: 건강보험료를 기준으로 가입자를 10단계로 나눈 거예요. 1분위가 낮고 10분위가 높아요.
· 급여 본인부담금: 건강보험이 적용되는 진료에서 내가 직접 낸 돈이에요.
· 진료분: 그 해에 진료받은 날짜를 기준으로 본다는 뜻이에요.

환급금 조회하기 》

환급액은 어떻게 계산할까?

계산은 간단해요. 1년 동안 낸 급여 본인부담금 합계 − 내 분위의 상한액이 환급액이에요.

4~5분위가 2025년에 급여 본인부담금으로 360만원을 냈다면, 360만원 − 170만원 = 190만원이 환급 대상이에요.
같은 사람이 150만원만 냈다면 상한액(170만원) 아래라서 환급은 없어요.

개인별 정확한 상한액과 환급액은 공단이 정산한 결과가 기준이에요. 아래 계산은 감을 잡는 용도로 봐주세요.

어떤 병원비는 계산에서 빠질까?

건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비
상급병실료 차액, 미용·성형 같은 항목
경증 응급환자가 응급실에서 본인부담 90%를 낸 진료건
연간 외래를 365회 넘겨 90%가 적용된 진료건
국가나 지자체에서 지원받은 의료비

영수증에 찍힌 전체 금액이 아니라 급여 본인부담금만 모아야 해요.

사전급여와 사후환급은 뭐가 다를까?

구분	사전급여	사후환급
언제	같은 병원에서 한 해 본인부담금이 최고 상한액을 넘을 때	여러 병원·약국 진료비를 합쳐 내 상한액을 넘을 때
방식	병원이 공단에 직접 청구, 신청 필요 없음	공단이 정산 후 안내, 조회·신청
시기	진료 중 바로 적용	다음 해 8월쯤 안내

최고 상한액은 진료 연도에 따라 2025년분 826만원, 2026년분 843만원이에요. 요양병원은 2020년부터 사전급여에서 빠져 있어요.

올해 환급은 어떻게 진행됐을까?

2025년 1~12월 진료분 환급이 8월 말부터 시작됐어요.
지급동의계좌를 등록한 사람은 9월 2일부터 자동으로 입금됐어요.
보도에 따르면 대상자는 약 226만 명, 평균 지급액은 약 136만원이에요.

“큰 수술을 해야만 받는다”고 생각하는 분이 많아요. 하지만 소득분위가 낮으면 상한액이 낮아서 100만원대 병원비도 환급 대상이 될 수 있어요. 개인적으로는 병원이나 약국을 자주 다녔다면 한 번은 조회해보는 게 좋다고 봐요.

내 소득분위는 공단에서 확인하세요.

소득분위는 고지서의 건강보험료로 정해져서, 같은 월급이어도 다를 수 있어요. 상한액은 해마다 바뀌고 2027년 금액은 아직 확정되지 않았어요. 정확한 대상 여부는 공단 홈페이지나 앱에서 조회하세요.

환급금 조회부터

건강보험 환급금 조회

확인 기준: 2026년 11월 5일 · 상한액은 국민건강보험공단 안내를 정리한 것이며 실제 환급액은 공단 정산 결과로 결정됩니다.